O plano de saúde é uma prestação de serviços coletiva ou individual privado que permite acesso à assistência médica e odontológica, por tempo indeterminado e sem teto, de acordo com o contrato do beneficiário. Os planos de saúde do Brasil são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O Qualquer pessoa pode contratar um plano de saúde, sendo ela pessoa física ou jurídica.

Os planos coletivos são contratados por pessoas jurídicas para colaboradores, estatutários e profissionais vinculados a sindicatos, entidades de classe, etc. O plano de saúde coletivo pode ser empresarial ou por adesão.

O plano coletivo empresarial trata-se de um plano de saúde privado contratado por pessoas jurídicas, constituído ou formado para uma população vinculada à pessoa jurídica com vínculo empregatício ou estatutário. Neste plano podem ser incluídos dependentes como cônjuges, companheiros(as), filhos(as) e enteados(as) do beneficiário titular.

A contratação deve ser feita desde que tenha CNPJ ativo e para o ingresso em planos de saúde empresarial é necessário que tenha vínculo empregatício com uma empresa ou instituição, com ou sem dependentes.

O plano coletivo por adesão é o contrato feito por pessoas jurídicas com vínculo a pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial. Neste plano podem ser incluídos dependentes como cônjuges, companheiros(as), filhos(as) e enteados(as) do beneficiário titular.

O plano contratado na modalidade compulsória exige que 100% dos sócios ou dos colaboradores façam parte do plano de saúde. Ou seja, quando um plano empresarial é contratado, todos devem contratar a mesma categoria de plano.

O plano livre por adesão não exige que haja a obrigatoriedade de 100% da massa societária ou dos colaboradores na mesma categoria de plano. Ou seja, uma parcela pode contratar uma categoria e a outra pode contratar uma outra diferente.

Sim. Algumas operadoras oferecem planos de saúde para MEI (Microempreendedor Individual) e caso queira incluir um beneficiário, só é possível apenas uma pessoa — o que é determinado por Lei. Pessoas jurídicas que se enquadram como MEI devem ter apenas um único funcionário.

Deverá ser vinculado a uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial (Resolução Normativa nº 195).

A coparticipação é uma modalidade no plano de saúde que permite um valor de contratação mais acessível, devendo o beneficiário pagar um pequeno valor quando realizar uma consulta ou exame — em casos mais específicos, cooperar com uma porcentagem pequena no caso de internação.

O valor da coparticipação nunca deve exceder o valor da mensalidade e é ideal para quem faz pouca utilização do plano de saúde.

Como compreensível, com o passar dos anos, tratamentos e internações tendem a ser para idosos. Desta forma, o custo fica maior às operadoras de saúde e gera impacto na mensalidade. Fonte: Plano de Saúde: O que Saber (FenaSaúde); p.11

O plano referência é a cobertura médica que garante ao beneficiário do plano receber atendimento ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e a acomodação disponível é enfermaria. Este nome é devido ao padrão mínimo de cobertura que qualquer operadora de plano de saúde deve oferecer aos seus clientes.

A cirurgia plástica é considerada um procedimento estético e não faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Neste caso, a cirurgia só é realizada em caso de reparação, como no caso de mulheres com câncer para reparar a mama.

Embora a cirurgia bariátrica esteja no Rol de Procedimentos da ANS, para fazer esse tipo de procedimento é necessário que existam algumas particularidades, como em caso de pacientes que tenham laudo médico e comprove a sua obesidade e que nenhum outro procedimento tenha sido capaz de solucionar o problema. Sem esse laudo, a operadora pode classificar a cirurgia bariátrica como estética e não fará sua liberação.

O reajuste no plano ocorre devido à inflação que ocorre anualmente, aumentando os custos dos insumos de saúde como medicamentos, materiais cirúrgicos, equipamentos, diárias em clínicas e hospitais que impactam na precificação das mensalidades.

Outros indícios que podem impactar no reajuste anual dos planos também são as novas tecnologias adotadas para melhoria da assistência médica.

Tipos de reajustes

O reajuste no plano de saúde pode ocorrer anualmente no mês de contratação do convênio médico e é estipulado pela ANS a porcentagem desse reajuste.

E também há o reajuste por mudança de faixa etária, que é quando o beneficiário do plano de saúde faz aniversário e muda de faixa que decorre de 0 a 18 anos; 19 a 24 anos e assim por diante. Esse reajuste ocorre de acordo com o tipo de contrato, sendo aplicado no mês seguinte ao que o beneficiário completou o ano.

O beneficiário é todo aquele que está incluso no contrato de assistência à saúde, seja ele pessoa física ou jurídica, ou seja, o titular do plano e todos os dependentes vinculados ao plano de saúde.

O beneficiário titular é o responsável pela contratação do plano. Já o dependente é o beneficiário incluído no contrato pelo titular do plano de saúde. Ou seja, cônjuges, companheiros(as) filhos(as) e enteados (as).

A cobertura vai depender do tipo de plano contratado que pode ser nacional, estadual, ou grupo de municípios. Mas em caso de urgência ou emergência, o atendimento é feito em todo o país, independente do tipo de cobertura.

A cobertura ambulatorial permite ao beneficiário realizar atendimento para consultas, exames simples e complexos, procedimentos cirúrgicos realizados em consultório/ambulatório. Nesta modalidade não há cobertura para internações, cirurgias e parto. As coberturas mínimas dessa modalidade são prescritas pela ANS e estão previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

A cobertura hospitalar prevê cobertura ao beneficiário de internações e cirurgias clínicas, assim como exames realizados durante o período de internação, desde que estejam estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

A cobertura com obstetrícia prevê ao beneficiário do sexo feminino atendimento completo durante todo o periodo gestacional até ao parto, dando assistência ao recém-nascido até completar seus 30 primeiros dias de vida. Essa cobertura inclui: consultas, exames e internações.

A Cobertura Parcial Temporária é uma cobertura prevista no plano de saúde para aqueles que já possuem alguma doença preexistente ou lesão antes da contratação do plano. Neste caso, fica restrito ao beneficiário o atendimento para iniciar ou continuar o tratamento especificamente a essa doença ou lesão durante um período de 24 meses.

A carência é o tempo determinado pela ANS em que o beneficiário deve aguardar para começar a utilizar o plano de saúde após sua contratação.

Sim. Todos os planos comercializados na vigência da Lei nº 9.656/98 decorrem do prazo máximo para o atendimento de urgência e emergência de 24 horas. No entanto, em alguns casos a cobertura é integral. Ou seja, após esse período, caso seja necessário, o beneficiário tem direito a internação, realização de exames, cirurgias, Unidade de Terapia Intensiva ou a outros recursos que são exclusivos da cobertura hospitalar.

Noutros casos, a cobertura está limitada para as 12 primeiras horas para atendimento em pronto-socorro.

Contratos individuais e coletivos que contemplem apenas a cobertura ambulatorial; Contratos individuais e coletivos por adesão que contemplem a cobertura hospitalar, com ou sem obstetrícia, mas não tenham cumprido a carência para internação ou parto; Contratos coletivos empresariais com menos de 30 participantes que contemplem a cobertura hospitalar, com ou sem obstetrícia, mas não tenham cumprido a carência para internação ou parto.

Nestes casos, se optar por permanecer em hospital particular após o prazo de até 12 horas, o beneficiário deverá arcar com todas as despesas para continuidade do tratamento.

Caso não tenha recursos para permanecer em hospital privado, a operadora de saúde custeará sua remoção para um hospital público.

Se o beneficiário optar pela remoção para outro hospital privado ou não puder ser removido, a operadora está desobrigada de qualquer ônus ou responsabilidade após as 12 horas de atendimento;

Fonte: Plano de Saúde: O que Saber (FenaSaúde); p.78 e 79.

A Telemedicina é um atendimento virtual entre o beneficiário do plano e o profissional de saúde no qual o paciente agenda uma consulta através do aplicativo da operadora ou acessando o site, clica na opção de telemedicina e agenda o dia e horário disponíveis na plataforma para se consultar com o profissional de seu interesse.

A telemedicina é uma consulta realizada por videoconferência onde o beneficiário poderá realizar de sua casa ou de onde estiver, garantindo toda segurança e conforto. A consulta pode ser feita utilizando um smartphone, tablet, notebook ou computador e necessita de acesso à internet.

O reembolso permite que o beneficiário realize atendimento fora da rede credenciada da operadora e seja reembolsado por esse atendimento caso não haja vaga no momento em que o beneficiário precisar.

O beneficiário tem a livre escolha de ser atendido em uma rede ou médico de sua confiança, mas é importante que ele saiba se sua operadora disponibiliza a modalidade de reembolso.

Para efetuar o cancelamento do seu plano de saúde, é necessário que entre em contato nos canais de comunicação da sua operadora e faça a solicitação.

A operadora vai analisar se não há nenhuma pendência financeira por parte do beneficiário e é necessário aguardar 10 dias úteis para a efetivação do cancelamento.

Além disso, é necessário a permanência por 12 meses. Dependendo do plano, caso haja o cancelamento antes desse prazo, ficará a cobrança por multa.

Para fazer a solicitação do Imposto de Renda, anualmente, a operadora disponibiliza acesso no seu portal ou pelo aplicativo. Geralmente, sempre colocam um header clicável na home da página.